介護保険で利用する申請書です。印刷してご使用ください。
電子メール等での申請は受け付けておりませんので、ご了承ください。

要介護（要支援）認定申請

様式・内容

様式	内容
要介護(支援)認定申請書(新規・更新)[PDF：86.2KB]	初めて要介護（要支援）認定を受ける場合、また要介護（要支援）認定の有効期間が終了し、更新認定を受ける場合の申請書です。
要介護(支援)認定申請書(区分変更) [PDF：77.1KB]	要介護（要支援）認定の有効期間中に身体の状態が変化し、要介護（要支援）状態区分の変更の認定を受ける場合の申請書です。

特定福祉用具購入費支給申請

特定福祉用具購入費についてをご覧ください。

住宅改修費支給申請

住宅改修についてをご覧ください。

福祉用具貸与利用確認申請

様式・内容

様式	内容
福祉用具貸与利用確認申請書[XLSX：13.3KB]	軽度者への福祉用具貸与について、ケアマネジャーが保険者に確認を取るための申請書です。

 負担限度額認定・負担軽減

負担限度額の認定（居住費と食費の負担軽減）をご覧ください。

社会福祉法人等による生活困難者の利用者負担軽減についてをご覧ください。

介護保険記録情報提供申請

様式・内容

様式	内容
介護保険記録情報提供申請書（事業所）[DOC：36KB]	事業所が、居宅介護サービス計画または施設介護サービス計画を作成する際に必要な記録情報の提供を受けるための申請書です。

居宅サービス計画作成依頼届出

様式・内容

様式	内容
■介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [DOCX：172KB]　 ■介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能居宅介護)[DOCX：172KB]	要支援１・２の方が介護予防サービスの利用にあたり、計画作成を事業所に依頼した旨を届け出るための届出書です。
■居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[DOCX：164KB] ■居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能居宅介護)[DOCX：271KB]	要介護１～５の方が介護サービスの利用にあたり、計画作成を事業所に依頼した旨を届け出るための届出書です。

　※小規模多機能型居宅介護の利用がある場合は、居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能居宅介護)でご提出ください。

過誤申し立て依頼

様式・内容

様式	内容
介護給付費過誤申し立て依頼書[XLS：28KB]	既に審査決定済みの請求内容に誤りがあった場合、事業者から保険者へ過誤申立（取下げ）を依頼し、保険者を通じて国保連合会へ実績の取下げを行うための依頼書です。 ※市への提出は以下の期日までにお願いします。 同月過誤（８日まで） 通常過誤（18日まで）

介護保険事業事故等報告

様式・内容

様式	内容
中野市介護保険事業事故等報告書 [XLSX：69.2KB]	介護保険事業者等で事故があった場合に提出します。 中野市介護保険事業事故等報告取扱要領[PDF：140KB] 原則、電子メールによりデータで提出してください。

認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況の理由

様式・内容

様式	内容
認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況理由書[XLS：31.5KB]	ショートステイ利用日数が、認定期間の半数を超える場合にケアマネジャーが提出する理由書です。

被保険者証等再交付申請

様式・内容

様式	内容
被保険者証等再交付申請書[PDF：77KB]	被保険者証、負担割合証を紛失した場合などに再交付を受けるための申請書です。